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TEACCH法のトイレトレーニングへの応用 |
先日HANENで頂いたトイレトレーニングの資料とは、実は
このサイトをプリントアウトしたものでした。
ノースカロライナ大のTEACCH部が、トイレトレーニングに関する留意点、ヒントなどをまとめたもの。なので、英語が読める方、図解を見たい方は直接こちらをご参照ください。
…ってこれだけだとブログで取り上げる意義がないので、例によって超大雑把な訳をつけさせていただきます。当然のごとくTEACCH部に許可を取ったわけでもなんでもないので、個人目的でのご利用に限定ということでお願いいたします。
多くの自閉症の子供はトイレトレーニングに困難を抱えている。誰もに通用する方法というものはないが、この件に関する質問が多いので、経験ある教師とコンサルタントからの提案をここにまとめたいと思う。
子供がひとりでトイレに行けるようなプログラムを考えるにあたり、まず最初に自閉症の子の視点からこの問題を見てほしい。それから、何をすればよいのか子供が正確に理解できるよう、多くの視覚援助を上手に取り入れてほしい。
子供の視点
定型発達の子でさえトイレトレーニングというのは難しいものである。自分の体をよく認知しコントロール出来ていても、まだ社会性の問題が残っている。実はどれくらい簡単にトイレを覚えられるかというのは、この社会性にかかっているのだ。幼い子供は自分から「トイレでできるようになりたい」と思うわけではない。彼らは両親を喜ばせ、「お兄（姉）ちゃんだね」という社会的ステータスを得るためにこのスキルを習得するのだ。この社会的なモティベーションが、トイレトレーニングの「用意が出来ている」かどうかを決める決定的な要因である。
では自閉症のどのような特徴がトイレトレーニングを難しくしているのだろう？
１．社会的相互作用を理解し、楽しむことが困難である。一般の２～３才の子は「お兄ちゃんパンツ」を誇らしく思い、両親を喜ばせることに幸福を感じる。こうしたことが自閉症の子に見られることはごくまれである。
２．言葉を理解したり、お手本を真似ることが困難である。そのためトイレで何をするよう求められているのかが理解できない。
３．情報を整理し、適切な情報に注目することが困難である。排泄のために要求される全てのステップに従うこと、タスクに集中し続けることは大変なことである。
４．日常生活動作に対する変更を受け容れることが困難である。子供にしてみれば、どうして慣れ親しんだオムツを脱ぐ必要があるだろう？
５．感覚情報を統合することが困難である。トイレに行かなきゃ、という体の内側からの合図を「読む」ことが出来ない。「産物」から得られる感覚刺激に過度に没頭する―いわゆる『便こね』は自閉症児には珍しいことではない。また水を流す音、室内の反響音、勢いよく流れる水、その水の上にある大きな穴のあいた椅子、といった環境に圧倒されてしまうこともある。また、服を脱ぐことで、温度や触覚の変化に対する過剰な反応がひきおこされることもある。
構造化による取り組み
１．調査
まず最初にしなければならないのは、現実的な目標設定をすること。ひとりでトイレができるまでには、本当に数多くのステップを踏まなければならない。それぞれのステップがすなわち当面の目標となるのだ。最適な目標設定のために、子供のトイレトレーニングに対する理解度を観察し調査する必要がある。
３０分おきに子供をトイレに連れて行き、排泄の有無について簡単なチェックを行ない、記録していく。１～２週間ほど続ければ何らかのパターンがみえてくるはずだ。
・ある程度間隔があくか？
・何らかの規則性はあるか？
・「出た」ことが分かっている徴候はあるか。
・出ているとき、子供の動きが止まるか。
これらの質問の答えが全てNOである子はおそらくまだ準備ができていないと思われるが、トイレに慣らすことは続けよう。
また、この期間に以下のような関連情報も同時に集めよう。
・子供はこの新しい生活動作の意味を理解し始めているか？
・服を着脱できるか？
・トイレに対して特別な恐れ・興味があるか？
・彼の注意の範囲はどこまでか？
こうしたデータをもとに目標設定を行なう。
それぞれのタスクはさらに詳細なステップに分割できる。一般的な例を以下に示す。
１．トイレに入る
２．服を下ろす
ア．大人に下ろしてもらう
イ．自分でふくらはぎから下ろす
ウ．膝から
エ．ももから
オ．お尻から
カ．腰から
３．トイレに座る
４．紙を取る
５．拭く
６．立つ
７．紙を捨てる
８．服を上げる
９．流す
２．物理的環境整備
まず初めに、排泄という特定の行為をトイレという特別の場所と関連付けさせる。そのために、オムツ、着替えなど関連するものを全てこのスペースに移動させ、また逆に排泄に関係ないものを排除する（訳注：米国のトイレは浴室・洗面所も同じスペース内にあるため、これらに関するものを隠したり運び出したりする必要がある、という意味）。
次に、踏み台・手すり・補助便座等の体を支えるものを用意する。
また過剰な音刺激を取り除くために、穏やかな曲調の音楽をかけたり、音を吸収する素材を内装に施したりするのもよい。
３．視覚支援
まずトイレに誘うためのツールを用意する。トイレに関連する何かの物体を子供に渡し、正しい場所に誘導する。物体というのは実物（お尻拭きの箱とか）でも良いし、チャック袋に入ったもの、厚紙に貼ったもの、写真、線画、文字、スケジュールボードなど、子供の発達段階に応じ目的を果たせればどれでも良い。
移動が出来たら次はトイレの中での各ステップについても視覚支援を行なう。我々は子供に対し、これから何と何をするのか、いつ終わるのか、終わったら何があるのか知らせなければならない。実物でも絵でも文字でも構わないが、このシステムは子供自身が見て、操作して、自分の行動との関連を認識し、終わったことを明確に理解できるものでなければならない。
「終わったら何があるか」を知らせることは、子供の励みになるし「ごほうび」の役割をも果たす。
４．トラブルシューティング
つまづいたときには１．子供の視点に立ち２．より簡潔な、明確な支援を行なうことを考えよう。いくつかの例として
トイレに座るのを嫌がる
・服を脱がずに座らせる・トイレを隠す（便座の下に厚紙を置いて穴を開け、だんだん大きくしていく）（タオルを敷いて少しずつずらしていく）・交代で座る・人形を座らせる・大人と一緒に座る・体を支える・どれだけの時間座っていればいいのか理解させる（歌が終わるまで・タイマーが鳴るまで等）
水を流すのが怖い
・流すものがないときは流さない・子供を離れたところに立たせておき、だんだん近づける（タイルカーペットを置いて立つ位置を指示する）・流す前に予告する・流す合図（１・２の３とか）を決める・子ども自身に流させる
流すことに過剰に興味がある
・レバーを隠して見えないようにする・他に触るものを与える・いつ流すのかスケジュールボードで指示する・レバーに貼っておいたのと同じシールを流す時に与える
水で遊ぶ
・オモチャを持たせて気をそらせる（glitter tube水の中にキラキラしたものが浮いているオモチャなど）・座っている間lap desk（膝に乗せて使う机？）を使う・使う時以外はふたをする・立つ位置を絵カードで示す
紙で遊ぶ
・ロール紙をやめて箱ティッシュにする・あらかじめ使う分だけとっておく・切るべき長さを教える（切る場所に洗濯ばさみをつける）（壁にテープ等で印をつけておく）
拭かれるのを嫌がる
・他の素材を試す（お尻拭き、布、スポンジ）・さらに温度も検討する・人形でお手本を示す
オムツを外すと我慢してしまう
・穴を開けたオムツをはいたまま座らせ、穴をだんだん大きくしていく・人形でお手本・水分や繊維質の多い食事・重症の便秘の時は医者へ行き下剤を処方してもらう。
５．意思伝達の方法
もうひとつの重要なステップは、子供が自分からトイレに行くということだ。最初は大人がトイレに連れて行くことから始まるだろうが、最終的には子供のほうからトイレに連れて行ってほしいと伝える手段が必要になる。自発的にトイレに行くようになった子でも、外出先などすぐにトイレが利用できない状況で「連れて行って」と訴える手段を学ぶ必要がある。
例によってまずは調査から。「行きたい」ことを示す何らかのサインが見られるか？もしあれば、そのタイミングでコミュニケーション・ツールを使うことを教えればよい。
またトイレ以外の場面で使えるコミュニケーション手段を既に持っているだろうか？
最初は、トイレに誘うとき大人が使っている物なり写真なりのツールを、子供が大人に渡すという形でそのまま使うことになるだろう。
言葉で「トイレ」と言える子でも、いつも適当なタイミングでそう言えるとは限らない。疲れていたり体調が悪かったり、何らかの理由で混乱していたりして、この高等技術が使えない場合もある。そのような場合に視覚支援は（１）探している言葉を思い出させる（２）言葉が出てこないときのバックアップシステムとして有効である。
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